Quand ont dois gérer une situation urgente ou même banal nous devons prend une décision et si c`est pas la bonne on va à une autre!!!
La formation est la clé et la formation continuelle est de loin fortement recommandée.
Martin
Tragédie: écrasement à Québec encore 23 juin 2010
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Pluc
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Communiqué de presse :
http://www.tsb.gc.ca/fra/medias-media/c ... 120815.asp
Rapport complet :
http://www.tsb.gc.ca/fra/rapports-repor ... 0q0098.asp
:!:
http://www.tsb.gc.ca/fra/medias-media/c ... 120815.asp
Rapport complet :
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Louis_greniier
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Félicitations à l'équipe du BST pour ce rapport. Incroyable la somme de travail et de professionnalisme qu'on a du y mettre.
Bravo.
C'est la plus belle façon de montrer du respect aux victimes que de faire une analyse aussi exhaustive de cette tragédie. Leurs sacrifices, grâce au BST, et à Transport qui l'analysera, servira à sauver la vie à des gens, comme nous, qui ne se douteront jamais qu'on leur devra la vie.
Exactement le mandat du BST. Bravo et merci. On est heureux de vous avoir dans notre vie.
Louis
Bravo.
C'est la plus belle façon de montrer du respect aux victimes que de faire une analyse aussi exhaustive de cette tragédie. Leurs sacrifices, grâce au BST, et à Transport qui l'analysera, servira à sauver la vie à des gens, comme nous, qui ne se douteront jamais qu'on leur devra la vie.
Exactement le mandat du BST. Bravo et merci. On est heureux de vous avoir dans notre vie.
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Rudder Bug
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Ce rapport me bouleverse profondément; je croyais tout comprendre depuis longtemps mais là... ouf, quelle tragédie, quelle horreur, surtout après l'impact... que tous ont survécu. J'ai du mal avec ces choses-là.
Puisse la publication de cette enquête contribuer à améliorer nos procédures d'urgence.
Gilles
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doloair
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Rudder Bug wrote:Ce rapport me bouleverse profondément; je croyais tout comprendre depuis longtemps mais là... ouf, quelle tragédie, quelle horreur, surtout après l'impact... que tous ont survécu. J'ai du mal avec ces choses-là.
Puisse la publication de cette enquête contribuer à améliorer nos procédures d'urgence.
Gilles
Gilles pardonne moi si je te corrige ici tu voulait peut être dire non pas survécu ??? Alors j' attribue cela aux émotions trop forte qui t' habite
Dolorès :cry: et avec raison
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Ben Audet
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doloair wrote:Gilles pardonne moi si je te corrige ici tu voulait peut être dire non pas survécu ??? Alors j' attribue cela aux émotions trop forte qui t' habite
Dolorès :cry: et avec raison
Dolorès, en lisant le rapport du BST, on peut y apprendre que d'après les éléments observés dans l'épave, les occupants étaient vivants suivant le crash, et que c'est le feu au sol, combiné à l'impossibilité de sortir de l'épave, qui a fait en sorte qu'aucun d'eux n'a survécu - et donc non le crash directement. C'est ce à quoi fait référence Gilles, je pense.
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doloair
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Ben Audet wrote:doloair wrote:Gilles pardonne moi si je te corrige ici tu voulait peut être dire non pas survécu ??? Alors j' attribue cela aux émotions trop forte qui t' habite
Dolorès :cry: et avec raison
Dolorès, en lisant le rapport du BST, on peut y apprendre que d'après les éléments observés dans l'épave, les occupants étaient vivants suivant le crash, et que c'est le feu au sol, combiné à l'impossibilité de sortir de l'épave, qui a fait en sorte qu'aucun d'eux n'a survécu - et donc non le crash directement. C'est ce à quoi fait référence Gilles, je pense.
Oui o.k d' accord Ben c' est plutôt ça... Alors merci c' est clair dans ma tête...Donc Gilles oubli mon intervention précipitée :wink: :lol: :lol:
Dolorès :oops:
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Theo007
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Je viens de lire le rapport et aussi relire les 7 pages de se poste
Je suis surpris a quel point les experts ici étais proche de la réalité
Que de la sagesse alors que les medias consulte des chroniqueur supposément expérimenter
Ca reste un triste événement dans une année ou plusieurs accident sont arrivé
Il reste un parti du mystère non résolu et c'est peut-être mieux ainsi... Pour que ont ne blâme pas ceux qui sont mort au bout de leur souffrance pour leur passion
RIP
Je suis surpris a quel point les experts ici étais proche de la réalité
Que de la sagesse alors que les medias consulte des chroniqueur supposément expérimenter
Ca reste un triste événement dans une année ou plusieurs accident sont arrivé
Il reste un parti du mystère non résolu et c'est peut-être mieux ainsi... Pour que ont ne blâme pas ceux qui sont mort au bout de leur souffrance pour leur passion
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Charles
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Triste histoire avec une fin tragique, aucun doute là-dessus.
Mais je trouve le rapport incomplet.
Bien que l'analyse technique des circonstances de l'accident semble très exhaustive, je trouve que le rapport met beaucoup d'emphase sur les lacunes au niveau de la gestion de la sécurité chez Aeropro et très peu sur l'apparente erreur de pilotage qui, à mon avis, était le seul facteur sans lequel l'accident ne serait probablement pas arrivé: le fait que l'hélice du moteur droit n'ait pas été mise en drapeau après qu'il soit tombé en panne.
Est-ce que les pilotes manquaient de formation? Avaient-ils dépassé leur temps de vol réglementaire? Manquaient-ils de qualifications ou de formation pour le type d'appareil? L'entretien avait-il été bâclé? Le masse et centrage était-il hors normes? Les conditions météo n'étaient-elles pas propices au vol? Non à toutes ces questions, d'après le rapport, tout était rigoureusement conforme. Sauf peut-être la directive d'utiliser une puissance réduite au décollage et les checklists incomplètes.
Les pilotes, pour leur part, faisaient face à une panne moteur. Ils avaient manifestement réduit la puissance du moteur défectueux comme on peut le déduire de l'avertisseur de train rentré qui sonnait et par la position de la manette des gaz, donc ils l'avaient bien identifié, alors pourquoi ne pas l'avoir mis en drapeau en même temps qu'ils ont coupé la puissance? C'est une procédure de pilotage élémentaire qui ne dépend d'aucune SOP ou checklist, les pilotes doivent la connaître par coeur et ça doit être une réflexe, comme réagir à un avertisseur de décrochage par exemple. Ils avaient peut-être une excellente raison d'agir comme ils l'ont fait mais, sur la base des informations disponibles, ça semble être une erreur et, selon moi, la principale cause de l'accident.
Bien que le rapport fasse bel et bien état de tous ces facteurs, ce n'est pas ce qui est ressorti dans les médias. Le rapport ne porte pas de blâme mais les médias, eux, ne s'en privent pas et ils ont déduit de cette analyse que la faute revenait entièrement à Aéropro. Ils ne mentionnent aucunement la possibilité qu'il y ait eu une erreur de pilotage, chose qui aurait pu survenir dans la meilleure des compagnies. Ça me paraît un peu injuste. Je suis d'accord qu'Aéropro méritait probablement de perdre son certificat d'exploitation à cause des lacunes observées lors des nombreuses inspections, mais je ne vois pas de lien évident de cause à effet entre ces lacunes et l'accident.
Mais bon, c'est peut-être la faute aux médias. Ça me rappelle l'erreur des pilotes de Colgan qui ont rentré les volets et tiré sur le manche alors que l'avertisseur de décrochage se faisait entendre et que le stick shaker se faisait aller (l'avion a décroché et s'est écrasé, tuant les 50 occupants). Une erreur de pilotage bête, bien analysée dans le rapport du NTSB et à laquelle ils attribuaient clairement la cause de l'accident, mais le rapport faisait également état des conditions d'emploi des pilotes des compagnies régionales qui ont contribué à la fatigue de l'équipage. Les médias avaient fait un grand plat des conditions affreuses des pilotes et avaient largement ignoré l'erreur de pilotage élémentaire qui avait causé l'accident ( http://www.pbs.org/wgbh/pages/frontline/flyingcheap/ ).
On peut toujours blâmer les médias pour une analyse facile du rapport, mais on pourrait les aider avec un rapport qui contiendrait les opinions de la part des enquêteurs puisque ce sont eux qui sont les mieux renseignés sur l'accident.
Si on regarde un rapport du NTSB, il y a toujours une seule et unique cause probable qui est identifiée, suivie d'une liste de facteurs contributifs. On ne donne pas de cause probable dans le rapport du BST, par contre, mais quelle serait-elle dans ce cas-ci si on avait à en trouver une? Difficile sans une bonne connaissance du domaine, le rapport du BST ne fait que donner une liste de facteurs contributifs par ordre chronologique et sans importance relative. Ainsi, la présence du caveau est listée comme un facteur contributif au même titre que le fait que l'hélice n'a pas été mise en drapeau suite à la panne moteur. Pour un néophyte, le caveau semble être tout autant responsable que le pilote. Encore beau que les médias n'aient pas présenté une entrevue avec le propriétaire du caveau pour qu'il s'explique et s'engage publiquement à le démanteler...
On trouve souvent aussi, toujours dans les rapports du NTSB, des opinions individuelles des membres du conseil du NTSB qui donnent de la couleur au rapport.
Je pense qu'il y a matière à réflexion ici. Sans porter de blâme, il me semble qu'li serait intéressant que le BST se prononce sur une cause probable et qu'ils avancent des opinions.
Mais je trouve le rapport incomplet.
Bien que l'analyse technique des circonstances de l'accident semble très exhaustive, je trouve que le rapport met beaucoup d'emphase sur les lacunes au niveau de la gestion de la sécurité chez Aeropro et très peu sur l'apparente erreur de pilotage qui, à mon avis, était le seul facteur sans lequel l'accident ne serait probablement pas arrivé: le fait que l'hélice du moteur droit n'ait pas été mise en drapeau après qu'il soit tombé en panne.
Est-ce que les pilotes manquaient de formation? Avaient-ils dépassé leur temps de vol réglementaire? Manquaient-ils de qualifications ou de formation pour le type d'appareil? L'entretien avait-il été bâclé? Le masse et centrage était-il hors normes? Les conditions météo n'étaient-elles pas propices au vol? Non à toutes ces questions, d'après le rapport, tout était rigoureusement conforme. Sauf peut-être la directive d'utiliser une puissance réduite au décollage et les checklists incomplètes.
Les pilotes, pour leur part, faisaient face à une panne moteur. Ils avaient manifestement réduit la puissance du moteur défectueux comme on peut le déduire de l'avertisseur de train rentré qui sonnait et par la position de la manette des gaz, donc ils l'avaient bien identifié, alors pourquoi ne pas l'avoir mis en drapeau en même temps qu'ils ont coupé la puissance? C'est une procédure de pilotage élémentaire qui ne dépend d'aucune SOP ou checklist, les pilotes doivent la connaître par coeur et ça doit être une réflexe, comme réagir à un avertisseur de décrochage par exemple. Ils avaient peut-être une excellente raison d'agir comme ils l'ont fait mais, sur la base des informations disponibles, ça semble être une erreur et, selon moi, la principale cause de l'accident.
Bien que le rapport fasse bel et bien état de tous ces facteurs, ce n'est pas ce qui est ressorti dans les médias. Le rapport ne porte pas de blâme mais les médias, eux, ne s'en privent pas et ils ont déduit de cette analyse que la faute revenait entièrement à Aéropro. Ils ne mentionnent aucunement la possibilité qu'il y ait eu une erreur de pilotage, chose qui aurait pu survenir dans la meilleure des compagnies. Ça me paraît un peu injuste. Je suis d'accord qu'Aéropro méritait probablement de perdre son certificat d'exploitation à cause des lacunes observées lors des nombreuses inspections, mais je ne vois pas de lien évident de cause à effet entre ces lacunes et l'accident.
Mais bon, c'est peut-être la faute aux médias. Ça me rappelle l'erreur des pilotes de Colgan qui ont rentré les volets et tiré sur le manche alors que l'avertisseur de décrochage se faisait entendre et que le stick shaker se faisait aller (l'avion a décroché et s'est écrasé, tuant les 50 occupants). Une erreur de pilotage bête, bien analysée dans le rapport du NTSB et à laquelle ils attribuaient clairement la cause de l'accident, mais le rapport faisait également état des conditions d'emploi des pilotes des compagnies régionales qui ont contribué à la fatigue de l'équipage. Les médias avaient fait un grand plat des conditions affreuses des pilotes et avaient largement ignoré l'erreur de pilotage élémentaire qui avait causé l'accident ( http://www.pbs.org/wgbh/pages/frontline/flyingcheap/ ).
On peut toujours blâmer les médias pour une analyse facile du rapport, mais on pourrait les aider avec un rapport qui contiendrait les opinions de la part des enquêteurs puisque ce sont eux qui sont les mieux renseignés sur l'accident.
Si on regarde un rapport du NTSB, il y a toujours une seule et unique cause probable qui est identifiée, suivie d'une liste de facteurs contributifs. On ne donne pas de cause probable dans le rapport du BST, par contre, mais quelle serait-elle dans ce cas-ci si on avait à en trouver une? Difficile sans une bonne connaissance du domaine, le rapport du BST ne fait que donner une liste de facteurs contributifs par ordre chronologique et sans importance relative. Ainsi, la présence du caveau est listée comme un facteur contributif au même titre que le fait que l'hélice n'a pas été mise en drapeau suite à la panne moteur. Pour un néophyte, le caveau semble être tout autant responsable que le pilote. Encore beau que les médias n'aient pas présenté une entrevue avec le propriétaire du caveau pour qu'il s'explique et s'engage publiquement à le démanteler...
On trouve souvent aussi, toujours dans les rapports du NTSB, des opinions individuelles des membres du conseil du NTSB qui donnent de la couleur au rapport.
Je pense qu'il y a matière à réflexion ici. Sans porter de blâme, il me semble qu'li serait intéressant que le BST se prononce sur une cause probable et qu'ils avancent des opinions.
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frac
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Charles wrote:Je pense qu'il y a matière à réflexion ici. Sans porter de blâme, il me semble qu'li serait intéressant que le BST se prononce sur une cause probable et qu'ils avancent des opinions.
C'est intéressant, j'avais une discussion semblable avec une amie qui travaille au BEA (le BST Français) et lui disait que je voyais clairement une différence de traitement des rapports selon les pays et elle m'a indiqué que c'était principalement du à la manière de travailler.
Le BEA se garde bien de donner des éléments autres que factuels indisputables pour éviter d'orienter l'enquête civile ou criminelle qui peut être tenue en parallèle. L'objectif est d'améliorer la sécurité et de tirer des enseignements. C'est une fine ligne a ne pas traverser. Même aux États-Unis on se demande de la pertinence du traitement axé probable cause et il y a eu une comparaison entre les différents BST.
On voit que tous ont une manière particulière de traiter les dossiers.
Il serait intéressant que quelqu'un travaillant pour le BST canadien s'exprime sur ce forum (pas par rapport à ce rapport, évidemment) mais je crois que la rédaction dans les formes appropriées (différent selon chaque pays) est une forme de travail d'équilibriste.
Marc-Olivier
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Bob Cadi
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Je comprends bien pourquoi ils n'ont pas fait la mise en drapeau.
Je l'ai aussi vécu.
Et fait moi-même dans une circonstance autre et avec des conséquences bien différentes.
Et oui, avec mon maigre 5.0 de temps sur twin, je me dirige à mon test en vol pour l'obtention de mon annotation bi-moteur.
Pas de pressions commerciale, pas nécessaire pour mon métier actuellement, météo ok.
Pas vraiment de stress sur une machine pas spéciale, twin commanche.
Donc , le test débute, manoeuvres, suivi de diverses pannes moteurs, urgences.
Plus de 4-5 fois je dois affectuer la mise en drapeau d'un ou des 2 moteurs réel ou simulé...
Tout se passe bien.
Au retour encore une mise en situation dans le circuit...perte d'un moteur encore... dois maintenir l'altitude...blue line etc...
Et bien complètement et absolument oublier la mise en drapeau ce coup là. Et il n'y avait pas grand chose à penser à part ça...
Puis on reviens plus tard en finale, encore panne moteur genre moteur full idle ...procédure rapide d'identification (dead foot dead engine, identify, confirm ) mise en drapeau vite faite...tout est ketsup. Annotation accordée.
Debreifing...Pkoi tu n'a pas fait ta mise en drapeau en circuit ?
Eeeeee, pas fait ??? Oupsss OUBLIE humaine.
Voilà ce qui peux répondre à la question de ne pas avoir fait la mise en drapeau.
Overload rapide des actions correctives, basse altitude, basses vitesses, crash imminent, gestion des prioritées...et vlan, manque de temps pour réagir, analyser , comprendre.
Même après 10 pratiques réusies, un bête oublis peut s'installer.
La vraie cause selon moi dans une telle circonstance, fut que cette machine n'est pas étée équipée d'un système de mise en drapeau automatique.
Il est prouvé qu'en aviation, la principale cause de crash est l'humain et toute compagnie /employeur devrait tout faire en son possible pour donner le maximum de soutiens mécaniques afin de réduire les interventions humaines en situations d'urgence
Bob
Je l'ai aussi vécu.
Et fait moi-même dans une circonstance autre et avec des conséquences bien différentes.
Et oui, avec mon maigre 5.0 de temps sur twin, je me dirige à mon test en vol pour l'obtention de mon annotation bi-moteur.
Pas de pressions commerciale, pas nécessaire pour mon métier actuellement, météo ok.
Pas vraiment de stress sur une machine pas spéciale, twin commanche.
Donc , le test débute, manoeuvres, suivi de diverses pannes moteurs, urgences.
Plus de 4-5 fois je dois affectuer la mise en drapeau d'un ou des 2 moteurs réel ou simulé...
Tout se passe bien.
Au retour encore une mise en situation dans le circuit...perte d'un moteur encore... dois maintenir l'altitude...blue line etc...
Et bien complètement et absolument oublier la mise en drapeau ce coup là. Et il n'y avait pas grand chose à penser à part ça...
Puis on reviens plus tard en finale, encore panne moteur genre moteur full idle ...procédure rapide d'identification (dead foot dead engine, identify, confirm ) mise en drapeau vite faite...tout est ketsup. Annotation accordée.
Debreifing...Pkoi tu n'a pas fait ta mise en drapeau en circuit ?
Eeeeee, pas fait ??? Oupsss OUBLIE humaine.
Voilà ce qui peux répondre à la question de ne pas avoir fait la mise en drapeau.
Overload rapide des actions correctives, basse altitude, basses vitesses, crash imminent, gestion des prioritées...et vlan, manque de temps pour réagir, analyser , comprendre.
Même après 10 pratiques réusies, un bête oublis peut s'installer.
La vraie cause selon moi dans une telle circonstance, fut que cette machine n'est pas étée équipée d'un système de mise en drapeau automatique.
Il est prouvé qu'en aviation, la principale cause de crash est l'humain et toute compagnie /employeur devrait tout faire en son possible pour donner le maximum de soutiens mécaniques afin de réduire les interventions humaines en situations d'urgence
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Charles
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drapo wrote:Bob Cadi wrote:Je comprends bien pourquoi ils n'ont pas fait la mise en drapeau.
Selon ma dernière lecture au sujet de ce rapport, une hypothèse veut que le pilote était habitué à voler des BE20 qui ont une mise en drapeau automatique alors que Le BE10 lui n'en a pas. Plausible!
Tout à fait. Par contre, tant sur le BE20 que le BE10, la mise en drapeau manuelle fait partie des actions vitales en cas de panne d'un moteur, même avec un système automatique. Je maintiens que c'est la cause principale de l'accident même si le rapport ne le dit pas explicitement.
Comme le dit si bien Bob, ça s'oublie facilement. J'aurais seulement aimé que le rapport le dise explicitement. Je pense qu'on fait fausse route à jeter le blâme sur la "culture" chez Aéropro dans ce dossier. (Et je n'ai absolument aucun lien avec Aéropro.)
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Bob Cadi
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Hummm.
Faut faire attention.
Oui sans aucuns doutes , la mise en drapeau réduit efficacement la trainée.
Est-ce qu'une mise en drapeau aurait sans équivoque empêcher le crash, je ne voudrais pas parrier la dessus.
Le crash aurait pu juste tout aussi bien été retardé de qqe secondes...
Car, afin de maintenir un palier et effectuer une montée en twin sur single engine, il y a toute une série d'actions vitales.
La mise en drapeau en est une parmis une bonne série.
Pas nécessairement la plus critique mais en effet une bonne.
Outre foutre l'autre moteur dans le dash et en faire la gestion.
Il y a le temps de réaction pour l'identification.
La confirmation.
Un restart si possible et toute ses procédures.
Si non, l'extinction complète du moteur en panne. (plusieurs actions vitales )
Le tout en effectuant une recherche d'un terrain propice voir la place la moins pire pour se crasher en ligne droite dans ce cas.
Surveiller notre vitesse afin de ne pas décrocher.
Gestion des volets du train d'atterrissage.
Communication.
Breiffing aux passagers.
Gestion de la perte d'altitude, qui n'est pas très forte à ce moment.
Piloter avec une aile plus haute et tenter de couvrir une certaine distance en suivant de près sa vitesse.
Je note que les pilotes ont bien réussis à entrer la machine en un seul morceau au sol, c'est tout à leur honneur, vu les circonstances.
Un tas de bonnes actions bien rélisées mais un oublis important parmis ceux-ci...
Hummm.
Je propose que le manque de temps et l'endroit dans ce temps ou la panne est arrivée a sceller la suite des évênements.
Bob
Faut faire attention.
Oui sans aucuns doutes , la mise en drapeau réduit efficacement la trainée.
Est-ce qu'une mise en drapeau aurait sans équivoque empêcher le crash, je ne voudrais pas parrier la dessus.
Le crash aurait pu juste tout aussi bien été retardé de qqe secondes...
Car, afin de maintenir un palier et effectuer une montée en twin sur single engine, il y a toute une série d'actions vitales.
La mise en drapeau en est une parmis une bonne série.
Pas nécessairement la plus critique mais en effet une bonne.
Outre foutre l'autre moteur dans le dash et en faire la gestion.
Il y a le temps de réaction pour l'identification.
La confirmation.
Un restart si possible et toute ses procédures.
Si non, l'extinction complète du moteur en panne. (plusieurs actions vitales )
Le tout en effectuant une recherche d'un terrain propice voir la place la moins pire pour se crasher en ligne droite dans ce cas.
Surveiller notre vitesse afin de ne pas décrocher.
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Gestion de la perte d'altitude, qui n'est pas très forte à ce moment.
Piloter avec une aile plus haute et tenter de couvrir une certaine distance en suivant de près sa vitesse.
Je note que les pilotes ont bien réussis à entrer la machine en un seul morceau au sol, c'est tout à leur honneur, vu les circonstances.
Un tas de bonnes actions bien rélisées mais un oublis important parmis ceux-ci...
Hummm.
Je propose que le manque de temps et l'endroit dans ce temps ou la panne est arrivée a sceller la suite des évênements.
Bob
Last edited by Bob Cadi on Thu 16 Aug, 2012 20:52, edited 3 times in total.
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Charles
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Parfaitement d'accord avec toi Bob. Une question de pilotage et de circonstances. Rien qui mette en cause la "culture" de sécurité chez Aéropro que les médias mettent en cause dans leur analyse. C'est ça qui me dérange, cette perception dans le public que c'est une gang de pourris qui ont causé l'accident, alors que je ne vois toujours pas le lien entre les agissements de la compagnie et l'accident. Ça me semble n'avoir été qu'une simple question de pilotage.