Rapport BST - Flycie/Beloeil

[Frank KKB]

WOW.....

François

Tu as eu le temps de le lire au clomplet ds 7min!?! T'es un ptit rapide!!!

Non mais sauf erreur de ma part...la conclusion est simple à comprendre...

François

[JSB]

Je crois que c'est un message sérieux pour le ministre et l'industrie, on doit se pencher sur les capacités du régulateur à faire appliquer les lois, pour le meilleur et pour le pire, mais surtout pour la sécurité!

Dans ce cas particulier on parle de faute professionnelle grave qui devrait en toute logique avoir des conséquences pénales extrèmes pour le(s) fautif(s). Mais dans notre pays de droits illimités, on remplace la conséquence exemplaire pour la faute grave isolée par une inflation réglementaire globale et nuisible à tous. On vois les résultats de cette inflation dans le milieux pharmaceutique qui croule sous la sur-réglementation, et l'aviation civile suit de près.

[Frank KKB]

Je crois que c'est un message sérieux pour le ministre et l'industrie, on doit se pencher sur les capacités du régulateur à faire appliquer les lois, pour le meilleur et pour le pire, mais surtout pour la sécurité!

Dans ce cas particulier on parle de faute professionnelle grave qui devrait en toute logique avoir des conséquences pénales extrèmes pour le(s) fautif(s). Mais dans notre pays de droits illimités, on remplace la conséquence exemplaire pour la faute grave isolée par une inflation réglementaire globale et nuisible à tous. On vois les résultats de cette inflation dans le milieux pharmaceutique qui croule sous la sur-réglementation, et l'aviation civile suit de près.

Je suis tellement en accord, 90% de la population subit les conséquences des 10% délinquants...et ça dans tous les domaines...malheureusement...

François

[Mammatus]

ouen...bien du bla bla bla pour un simple manque de vigilence qui a mené a une panne d'essence
bien de l'énergie dans un rapport politically correct
inexplicable? pas tant que ça, essentiel , de base me direz-vous...mais il s'agit de ne pas oublier de le mettre en pratique
vérifier ses réservoirs, calculer sa consommation, et pas a la minute près..., re-confirmer avec le dernier plein, si simple..

j-p

et dire que ces rapports ne servent jamais a blâmer, après tant d'efforts on s'attendrait a plus d'impact

Huhhh?!?! Soit on n'as pas lu le même rapport ou soit tu ne l'as lu que de façon très superficiel, mais il y a bien plus ds ce rapport qu'un "simple manque de vigilance qui a mené à une panne d'essence". En fait, le manque d'essence en tant que tel n'est que la pointe de l'iceberg. C'est assez incroyable le quantité d'événement/erreurs mentionnés dans ce rapport autre que "l'oubli" de mettre de l'essence qui explique pourquoi ca c'est rendu jusqu'aux résultats qu'on connaît maintenant! Faudrait p.-e. le relire de facon un peu plus attentive!!!! Y'a plein de leçon a en tirer!!!

Bonne RE-lecture!!!

[ttq]

oui mamma j'ai lu, pas pour l'apprendre par cœur
oui il y a des tonnes de choses notées toute croche
mais c'est quand même la panne sèche qui as mis l'avion a terre, rien d'autre
et ça c'est la responsabilité ultime de PIC
le reste n'est que distraction, et sont des choses qui auraient dû être améliorée peu importe l'accident
le reste prouve que cette compagnie , sous la supervision de TC doit-on rajouter,
n'était pas sécuritaire pour de nombreuses raisons

j-p

ces rapports devraient servir a la poursuite a mon avis, ce serait plus dissuasif
les compagnies feraient plus attention

[Outlaw58]

ouen...bien du bla bla bla pour un simple manque de vigilence qui a mené a une panne d'essence
bien de l'énergie dans un rapport politically correct
inexplicable? pas tant que ça, essentiel , de base me direz-vous...mais il s'agit de ne pas oublier de le mettre en pratique
vérifier ses réservoirs, calculer sa consommation, et pas a la minute près..., re-confirmer avec le dernier plein, si simple..

j-p

et dire que ces rapports ne servent jamais a blâmer, après tant d'efforts on s'attendrait a plus d'impact

Huhhh?!?! Soit on n'as pas lu le même rapport ou soit tu ne l'as lu que de façon très superficiel, mais il y a bien plus ds ce rapport qu'un "simple manque de vigilance qui a mené à une panne d'essence". En fait, le manque d'essence en tant que tel n'est que la pointe de l'iceberg. C'est assez incroyable le quantité d'événement/erreurs mentionnés dans ce rapport autre que "l'oubli" de mettre de l'essence qui explique pourquoi ca c'est rendu jusqu'aux résultats qu'on connaît maintenant! Faudrait p.-e. le relire de facon un peu plus attentive!!!! Y'a plein de leçon a en tirer!!!

Bonne RE-lecture!!!

Je suis d'accord,
Re faisons la chaine d'erreur en se demandant si cette erreur (seule ou cumulée avec les erreurs précédentes) aurait inévitablement culminé au résultat que l'on connait, soit un atterrissage d'urgence, bien que survivable, raté dans un champs.

1- Ne pas remplir les reservoir? Non. Une bonne gestion du carburant embarqué aurait du aboutir a un atterrissage normal a St-Hubert.
2- Ne pas verifier ses jauges et/ou son carburant en vol? Non. Il savait qu'il avait peu de carburant et avait une idée de son autonomie, mais pour quelques raisons (qui ne nous échappent plus a la lumière du rapport), ce fait lui a échappé pendant le vol. Dans le pire des cas, avec la proximité des pistes disponible, les bonnes actions immédiates au moindre signe de panne de carburant aurait du en principe culminé en un atterrissage sans moteur soit a CSB3 ou CYHU
3- Continuer le vol jusqu'a ce que les jauges indique E? Non. Plus d'atterrissage a CYHU possible mais CSB3 est tout a fait possible meme si il aurait probablement perdu ses moteurs avant d'atterrir.
4- Continuer sur l'ILS!!!!! ? Encore non! A l'altitude et distance de CSB3, un atterrissage plané aurait du être non seulement possible mais probable!
5,6,7,8,....- Sorti du train, pas de mise en drapeau, etc...? Oui, oui et oui....

Beaucoup d'erreur oui, mais beaucoup d'opportunités de mitiger l'impact de ces erreurs ont été manqué. Le moment ou l'atterrissage manqué dans le champs est devenu inévitable n'est survenu que très peu de temps avant cet atterrissage. Les signes que ce pilote était "mal outillé" pour gérer ce type de situation étaient présent et avaient été soulevés par TC et je crois sincèrement que TC étaient sur le point de prendre les mesures appropriés. Dommage que le temps les ait rattrapé mais surtout content que les conséquences se résument a du métal plié sans perte de vie humaine.

Mes 2 sous,

JP

PS: Pour Mrenaud, oui je suis coordonateur HPMA

[JSB]

4- Continuer sur l'ILS!!!!! ? Encore non! A l'altitude et distance de CSB3, un atterrissage plané aurait du être non seulement possible mais probable!
5,6,7,8,....- Sorti du train, pas de mise en drapeau, etc...? Oui, oui et oui....

Faudrait qu'un pilote ai son vraiment son King Air dans le bras pour planer ca sans pratique préalable jusqu'à cette petite piste sans ramasser des bagnoles sur la 20, ou des appareils stationnés à coté, ou mon restaurant préféré au passage, ou les autos stationnées près du seuil opposé. Un beau grand champs de patates désert est la destination la plus sécuritaire à déposer dans le plan de vol quand ont décolle sans réserve de fuel.

[Bob Cadi]

Mouin.
Je connais un bon opérateur de loader qui vient de passer son test d'opérateur de tondeuse.
Avec ces résultats, je le crois apte a pouvoir postuler pour un poste de pilote chez Aviation Flycie Inc.

La plus grande des erreurs dans toute la chaine des évènements est que ce gars se soit retrouvé embauché par cette '' compagnie'' .
Non, mais, quand un gars est poche, quand il n'est pas doué, quand on voit son parcours et la cumulation des échecs,
les nombreuses mise à pieds pour non '' compétence '' on lui recommande d'aller postuler chez Mc-Do...

Coudonc, le marché est saturé de '' bons pilotes '' de Twin, Pascan en embauche puis en slaque à tonne ces dernières années !

Ce pilote de Air Flycie , comment as-t-il bien pu faire pour se faire embaucher et avec tous ces titres et responsabilités ?
Avec un CV de marde de même ? Même si le boss ne connais que dale en aviation, un être humain normal sait reconnaitre
un bon choix d'un mauvais candidat ?? !!

Très bonne analyse dans le rapport.
Sans vraiment un rapport avec la panne sèche...à moins qu'il ait cru à ses chiffres bidons ...
J'aime bien le boutte du 500...lbs de carburant au lieu de 100 lbs pour le gossage de taxi.
Ce genre de chiffres '' Fictifs '' sont souvent utilisés en aviation commerciale afin de '' Démontrer ''
que l'appareil est en norme pour le vol....

Une des seules bonnes choses et j'espère que ce soit sa dernière en aviation commerciale,
est que ce soit disant pilote à su faire est de pouvoir s'en sortir vivant ainsi que les 3 occupants.
Même avec une gestion de marde de ses pannes sèches.
Il aurait bien pu se farmer la yeule , lâcher les comm. et piloter l'appareil...
Quoi que la gestion de la situation semble avoir été conforme à ses compétences....soit médiocre.

Bob

[JSB]

Une des seules bonnes choses et j'espère que ce soit sa dernière en aviation commerciale,
est que ce soit disant pilote à su faire est de pouvoir s'en sortir vivant ainsi que les 3 occupants.

Oui, faut le dire quand même: Poser un King-Air en effet de sol dans un champs sans le casser en deux et/ou arracher une aile suggère une bonne maîtrise de la machine, tel que d'ailleur publié par notre référence en analyse de désastres en vrac:

http://www.journaldemontreal.com/2013/0 ... exemplaire" onclick="window.open(this.href);return false;

[drapo]

Tout est résumé par cet extrait de l'article : «M. Lepage, pour sa part, est d'avis qu’il est impossible qu’il s’agisse d’un manque d’essence. «Ils partaient tout juste de l’aéroport, c’est impossible que personne n’ait vérifié le niveau de gaz, fait-il valoir. C’est la base.»

À l'époque, nous étions légions à nous dire que ça ne pouvait être une panne d'essence normale, on pensait au commandant Piché et à son Airbus et on se disait que quelque chose d'imprévu ou d'inhabituel s'était produit, mais non, c'était aussi simple que ça, la BASE...

[Charles]

Intéressant en effet. Ça illustre bien à quel point les spéculations initiales suivant un accident peuvent être hasardeuses.

[drapo]

Suite à une recherche sur Flycie sur le site du Tribunal d'appel des transports, une décision pour en apprendre un peu plus:
http://www.tatc.gc.ca/decision/decision ... dc_id=1497" onclick="window.open(this.href);return false;

[JSB]

Suite à une recherche sur Flycie sur le site du Tribunal d'appel des transports, une décision pour en apprendre un peu plus:
http://www.tatc.gc.ca/decision/decision" onclick="window.open(this.href);return false; ... dc_id=1497

Avis: la citation suivante est une farce platte qui n'engage que ceux qui la lisent:


Au prix du Jet-A1, ca coûte définitivement moins cher de payer l'amende que de faire plein ...



.

[ttq]

fouillez dans le registre des entreprises...
ils ont tout prévu
ils ont même un syndic de failitte comme actionnaire

700$ pas assez cher pour avoir passé proche de tuer 3 personnes

dès l'origine c'était évident que ce vol avec manqué de gaz

pourquoi être toujours dans le déni?????

pas capable de voir l'a-plat-ventriste généralisé.....une connerie c'est une connerie, point

j-p

[Charles]

Suite à une recherche sur Flycie sur le site du Tribunal d'appel des transports, une décision pour en apprendre un peu plus:
http://www.tatc.gc.ca/decision/decision ... dc_id=1497" onclick="window.open(this.href);return false;

Au moins la pilote reconnaît qu'elle n'est pas qualifiée pour piloter des avions pour des vols commerciaux.

Mme Nantel a déclaré que si elle n'avait pas piloté pour une exploitation commerciale et avait eu l'entière responsabilité de la gestion de l'appareil, cet accident n'aurait pas eu lieu.

(...)

Elle a déclaré ne plus du tout faire confiance aux petites entreprises d'aviation.

[daniel61]

Ouin, facile blâmer la cie, mais le PIC est toujours ultimement responsable.

[drapo]

Mme Nantel a déclaré que si elle n'avait pas piloté pour une exploitation commerciale et avait eu l'entière responsabilité de la gestion de l'appareil, cet accident n'aurait pas eu lieu.

(...)

Elle a déclaré ne plus du tout faire confiance aux petites entreprises d'aviation.

N'était-elle pas pilote en CHEF de cette compagnie?

[Bob Cadi]

Circonstances atténuantes...
Mon oeil.

Même si le ravitaillement se fait par une autre équipe, cela se fait toujours sous les calculs du commandant.
En tenant compte du vol précédent.
Car le commandant, doit calculer sa load, son taxi, son gossage, les effets de la météo du jour, ses legs et la réserve prévue par TC ou par le manuel d’exploitant.
En plusieurs circonstance le PIC voit la quantité de carburant embarqué.
Simple règle de 3 pour effectuer le calcul en plus des gossages d'usages.

Ensuite, il ( elle ) doit.
Déposer son plan de vol avec la quantité de carburant.
Compléter ( signer ) son devis de masse et centrage encore avec la quantité de carburant bien en évidence.
Signer le bon de ravitaillement qui indique clairement la quantité qui a été ajouté.
Compléter la feuille de route de la journée de l'exploitant, qui comporte aussi une section carburant.
Prendre connaissance des jauges à essence et en extrapoler la quantité.

( En mode commercial ) on ne fuel jamais au bouchon pour rien, seul le stricte carburant est chargé.
Et en tout temps, le commandant connait au poil près la consommation de son appareil.

Bob.

[Bob Cadi]

Une des seules bonnes choses et j'espère que ce soit sa dernière en aviation commerciale,
est que ce soit disant pilote à su faire est de pouvoir s'en sortir vivant ainsi que les 3 occupants.

Oui, faut le dire quand même: Poser un King-Air en effet de sol dans un champs sans le casser en deux et/ou arracher une aile suggère une bonne maîtrise de la machine, tel que d'ailleur publié par notre référence en analyse de désastres en vrac:

http://www.journaldemontreal.com/2013/0 ... exemplaire" onclick="window.open(this.href);return false;

Sur ce point, je ne vais pas émettre ma pensée personnelle.
Je vais plutôt dire qu' au golf ce n'est pas toujours le champion qui fait un trou d'un coup !
Il y a un facteur '' Chance '' qui nous accompagne tout au long de notre quotidien...

Le journal de Montréal pourrais, 3 années plus tard , reprendre son article et y inscrire la vérité...maintenant...

Bob

[daniel61]

La seule chose positive dans ce cafouillis prévisible est que personne n'a été blessé sérieusement. Beechcraft fait des avions solides.