Rapport BST - Flycie/Beloeil

[Mammatus]

http://www.bst-tsb.gc.ca/fra/rapports-r ... 3q0098.asp

Ouch!!!!

[Frank KKB]

WOW.....

François

[Mammatus]

WOW.....

François

Tu as eu le temps de le lire au clomplet ds 7min!?! T'es un ptit rapide!!!

[mrenaud]

Je suis surpris que le commandant de bord était Chef Pilote. Si j'avais une compagnie, je m'assurerais que mon chef pilote a un bon passé et a des aptitudes au dessus de la moyenne puisqu'il deviendra un mentor pour les autres pilotes.

Une autre possibilité est qu'il ait menti quant à son expérience et qualifications en général. Mais on ne peut pas vraiment dire...

[Mammatus]

Je suis surpris que le commandant de bord était Chef Pilote. Si j'avais une compagnie, je m'assurerais que mon chef pilote a un bon passé et a des aptitudes au dessus de la moyenne puisqu'il deviendra un mentor pour les autres pilotes.

Une autre possibilité est qu'il ait menti quant à son expérience et qualifications en général. Mais on ne peut pas vraiment dire...

D'un autre cote, il est aussi mentionné que le directeur des ops n'avait pas d'expérience de gestion et seulement 300h totale de vol! A 300h, tout CV de 4000h nous parait impressionnant!!!

[mrenaud]

Quand même! Selon le rapport, la compagnie n'a même pas appelé ses anciens employeurs!

[Charles]

Triste lecture. TC avait pourtant fourni les autorisations nécessaires pour leur permettre d'opérer malgré toutes les lacunes observées. Pas très rassurant. Et je décèle un peu trop de CYA (cover your ass) à mon goût dans ce rapport pour excuser les décisions de TC. Mais c'est peut-être juste moi...

[Christian_V]

Wow ! Je lis ca depuis pres de deux heures...

C'est tres interessant.

Y a beaucoup de matiere, beaucoup de choses a verifier, a analyser. Chapeau aux enqueteurs.

Juste a lire ca, c'est long. Imaginez le travail que ca represente pour les test, verifications, calculs, simulations, synthese et redaction du rapport.

Et pour un apprenti pilote comme moi, y a bien des leçon a en tirer, ne serait-ce qu'au niveau de :
- l'estimation / vérification de la quantité d'essence requise et présente
(on parle entre autre de contre-verifier la quantité que l'on estime presente en calculant la consomation depuis le dernier plein ),
- re-verification des jauges a essence a differents moments cle du vol
- importance de bien connaitre les procedures en situation d'urgence (helice en drapeau, moment opportun pour sortir le train d'atterissage, vitesse exacte pour la finesse maximale) : a elle seules, ces procedures pouvent faire la difference entre rejoindre la piste ou non.
- "temps perdu" avec l'ATC (qui ignorait tout de la situation de detresse) avant de changer de cap vers l'aeroport le plus pres.
etc, etc...

Tout ca doit se passer tellement vite, et je comprends tres bien que l'on puisse avoir besoin de quelques secondes pour realiser ce qui est en train de se passer... et que l'on puisse meme essayer de nier que c'est en train de se passer.

Je ne lance pas la pierre a personne... je veux juste essayer d'en tirer quelques leçons pour m'aider a reagir comme il faut si jamais ca m'arrive.

[ttq]

ouen...bien du bla bla bla pour un simple manque de vigilence qui a mené a une panne d'essence
bien de l'énergie dans un rapport politically correct
inexplicable? pas tant que ça, essentiel , de base me direz-vous...mais il s'agit de ne pas oublier de le mettre en pratique
vérifier ses réservoirs, calculer sa consommation, et pas a la minute près..., re-confirmer avec le dernier plein, si simple..

j-p

et dire que ces rapports ne servent jamais a blâmer, après tant d'efforts on s'attendrait a plus d'impact

[daniel61]

Comme on dit en anglais WTF: "à 1600 pieds asl, le pilote a sorti le train d'atterrissage." train sorti à 1600' avec une double panne ??????????

[alexfortin]

Le manque de carburant est une maladie chronique pour l'être humain. à tous les jours au Québec des dizaines de personnes manque de carburant. Pourtant Y a des stations d’essence partout.

Le pilote à été victime du ''C'a va être bon''. Pas prendre 30 minutes pour mettre du carburant.

On est tous potentiellement à risque de cela

Alex

[maturcotte]

C'est intéressant de voir que le BST a demandé a Beech de faire l'analyse du taux de descente avec les hélices en drapeau.

Tableau 9. Taux de descente et finesse en vol plané sans volet
Hélices en drapeau Train d'atterrissage Taux de descente (pieds/minute) Finesse
2 Rentré 976 12:1
1 Rentré 1762 7:1
0 Rentré 2547 5:1
0 Sorti 3046 4:1

En remarquant le taux de descende qui augmente de 500'/min avec le train sorti/rentré, il semblerait qu'une seule hélice en drapeau aurait plus d'impact (800'/min).

[jacdor]

Apres avoir lu le rapport on s'appercois vite que le probleme de base ne vient pas du fait qu'il est oublier de remplir les reservoirs ou d'avoir descendue les roues a 1600 pi, juste son curriculum passe nous indiques ou est le probleme.

JD

[JSB]

Rapport trè$ détaillé pour expliquer, encore une fois, la complaisance de notre ami le facteur humain. Conclusion: Le facteur était dans le champs bien avant de mettre l'appareil dans le champs.

[mrenaud]

ouen...bien du bla bla bla pour un simple manque de vigilence qui a mené a une panne d'essence
bien de l'énergie dans un rapport politically correct
inexplicable? pas tant que ça, essentiel , de base me direz-vous...mais il s'agit de ne pas oublier de le mettre en pratique
vérifier ses réservoirs, calculer sa consommation, et pas a la minute près..., re-confirmer avec le dernier plein, si simple..

j-p

et dire que ces rapports ne servent jamais a blâmer, après tant d'efforts on s'attendrait a plus d'impact

Je ne pense pas que c'est du bla-bla et encore moins que ce n'est qu'un simple manque de vigilance. Bien que ce fût un des facteurs contribuant à l'accident, il y a bien des facteurs, avant et après le manque de vigilance, qui auraient put donné un autre issue au vol. Celui qui me fait sursauté est le niveau de supervision (de la part de la compagnie et de TC) et du manque de normes élevées afin d'accéder à des postes de "mentorship" au sein d'un compagnie, tel que Chef Pilote.

Il y avait 2 pilotes à bord donc 2 personnes ont manqué que le niveau de carburant n'était pas suffisant pour le vol. De plus, il est tout probable que les jauges indiquaient correctement, ce qui aurait dû être capté par un des deux pilotes en vol. Un fois qu'un moteur vol, un virage immédiat vers Beloeil avec une mise en drapeau des moteurs auraient permis un essais d'atterrissage d'urgence sur une piste.

Bref, le rapport s'assure que rien ne reste en suspend: il faut s'assurer d'avoir les bonnes conclusions (ou celles les plus plausibles) afin d'émettre des recommandations.

Oui c'est de l'argent et du temps, mais je ne m'attends à rien de moins lorsqu'un accident implique une compagnie qui transporte des gens.

[Capt Inversé]

Il y avait 2 pilotes à bord

A ce que je sache, il n'y avait un seul pilote à bord. La personne dans le siège de droit était Mécano et non pilote.

D

[JSB]

Coté mécano, on vas surement recevoir un amendement à savoir "ajouter le mot "Jet A-1" dans les MEL" :-/

[drapo]

Triste lecture. TC avait pourtant fourni les autorisations nécessaires pour leur permettre d'opérer malgré toutes les lacunes observées. Pas très rassurant. Et je décèle un peu trop de CYA (cover your ass) à mon goût dans ce rapport pour excuser les décisions de TC. Mais c'est peut-être juste moi...

Charles, je penche pas mal du même côté que toi. Rien contre les personnes travaillant chez Transports, mais leur nombre est insuffisant pour faire respecter les nombreuses lois et, suite à ce rapport, on doit se demander comment il se fait qu'une telle sutuation ait pu se produire à la lumière des faits révélés concernant l'équipage.

Je crois que c'est un message sérieux pour le ministre et l'industrie, on doit se pencher sur les capacités du régulateur à faire appliquer les lois, pour le meilleur et pour le pire, mais surtout pour la sécurité!

[mrenaud]

Il y avait 2 pilotes à bord

A ce que je sache, il n'y avait un seul pilote à bord. La personne dans le siège de droit était Mécano et non pilote.

D

Le passager dans le siège se droite était le PRM qui est un pilote commercial qualifié sur King Air:

"La personne responsable de la maintenance (PRM) de la compagnie, 2 passagers et le pilote étaient à son bord."

"Le candidat pour le poste de PRM était un nouveau copilote sur le BE10 de la compagnie qui avait obtenu une licence de pilote professionnel en 2010 et une qualification d'instructeur de vol en 2011, et avait accumulé un total de 300 heures de vol."

[Frank KKB]

Le manque de carburant est une maladie chronique pour l'être humain. à tous les jours au Québec des dizaines de personnes manque de carburant. Pourtant Y a des stations d’essence partout.

Le pilote à été victime du ''C'a va être bon''. Pas prendre 30 minutes pour mettre du carburant.

On est tous potentiellement à risque de cela

Alex

C'est rare Alex, mais je ne suis pas en accord avec toi ...

Dans à peu près tout ce que l'on fait et encore plus en aviation, il faut suivre les procédures-mode d'emplois... et il faut être rigoureux...je ne dis pas être à l'abri d'un imprévu...mais crois-moi je mets toutes les chance de mon côté pour que ça n'arrive pas...entre autre, il m'arrive de reporter un vol parce je sais que je serai serré dans le temps et que ça me changera de ma routine...alors j'ai vraiment du mal à m'expliquer un manque de carburant...et ça peu importe les qualifications ou non du pilote...en manquer en auto, les conséquences sont moins grave...

Mon 2 cents sans vouloir vexer personne...évidement

François